Form cover
Pàgina 1 de 2

Autorització per a l'administració de medicació puntual

Jo, en/na

amb DNI/NIE/Passaport

adreça electrònica
i telèfon
com a
de l'alumne/a

que durant el curs 2024-2025 es troba en el nivell educatiu

AUTORITZO al personal del centre educatiu l’administració de la següent medicació al meu fill/a, d'acord amb les pautes que consten en l'informe adjuntat:
Nom del medicament:
Horari:
Dosi:
Data d'inici del tractament:
Data de fi del tractament:
Es imprescindible adjuntar un informe mèdic on consti el nom de l'alumine/a, el nom del medicament i la pauta d'administració: