Form cover
Pàgina 1 de 2

Comunicació d'al·lèrgies, intoleràncies i/o malalties cròniques

Jo, en/na

amb DNI/NIE/Passaport

adreça electrònica
i telèfon
com a
de l'alumne/a
que durant el curs 2024-2025 es troba en el nivell educatiu

Al·lèrgies i/o intoleràncies

Presenta al·lèrgia?
Untitled multiple choice field
A
B
Presenta intolerància?
Untitled multiple choice field
A
B

Malalties i operacions

Medicació amb recepta crònica

Nom del medicament:
Dosi:
Horari:
Observacions:
Adjunteu una fotocòpia o imatge de la recepta original (caldrà d'igual manera portar-la físicament amb l'entrega de l'autorització):

Observacions per a l'atenció sanitària al Col·legi


En/Na , responsable de l’alumne/a, comunica en data d’avui aquestes dades al Col·legi Sant Josep i es compromet a informar a aquesta Institució immediatament, i per escrit, sobre les variacions que puguin produir-se en aquestes.